 |
|
Приложение 6 к Административному регламенту «Выдача разрешения (ордера) на производство земляных работ»
Главе сельсовета ____________ от _____________________________ адрес проживания (место нахождения): _______________________________ паспорт: серия ______№__________ когда и кем выдан _______________ _______________________________ реквизиты юридического лица _______________________________ телефон: _______________________ адрес электронной почты:_________
Заявление о выдаче разрешения (ордера) на производство земляных работ
Прошу выдать разрешение (ордер) на проведение земляных работ на территории района по ________________________________________________________________ Место проведения работ: _____________________________________________________________ (точное месторасположение участка) Обязуюсь: - восстановить благоустройство на месте проведения работ. Прошу выдать разрешение (ордер) на проведение земляных работ в :
Выражаю согласие на обработку персональных данных в порядке, установленном Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» ___________________ (подпись) «______» ___________________ _______________ _______________________ (Подпись) (Ф.И.О.) М.П. Расписка в получении заявления и прилагаемых к нему документов о выдаче разрешения (ордера) на производство земляных работ «____»_________20__г. вход. №________
Документы согласно перечню принял (а): __________________________________________________________________ Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) и подпись должностного лица Расписку получил (а): __________________________________________________________________ Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) и подпись заявителя
|