Главе Бурлинского селсьовета
___________________________
от _________________________
проживающего по адресу:_____
___________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу (присвоить, изменить, уточнить, аннулировать) адрес жилому дому
(земельному участку, помещению________назначения, др.)

________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Приложение:_____________________________________________________

________________________________________________________________

Выражаю согласие на обработку персональных данных в порядке, установленном 
Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных».

____________
(подпись)

____________
(дата)