Приложение 3

к Административному регламенту предоставления муниципальной услуги «Постановка на учет граждан, испытывающих потребность в древесине для собственных нужд»

Главе Бурлинского сельсовета ____________________________________

от______________________________________

________________________________________

адрес___________________________________

паспорт: серия_________ № _______________

кем выдан_______________________________

дата выдачи_____________________________

телефон_________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

О ПОСТАНОВКЕ НА УЧЕТ ГРАЖДАН, ИСПЫТЫВАЮЩИХ ПОТРЕБНОСТЬ В ДРЕВЕСИНЕ ДЛЯ СОБСТВЕННЫХ НУЖД

Прошу поставить меня на учет, как испытывающего потребность в древесине для собственных нужд, в следующих целях:

  индивидуальное жилищное строительство;

  ремонт жилого дома, иных жилых помещений и хозяйственных построек;

  отопление

по адресу:________________________________________________________

на 20__год, в объеме______куб.м в_________________________________________________________________

____________________________________лесхозе, в пределах установленных нормативов.

Заготовку древесины буду осуществлять самостоятельно, либо с привлечением третьих лиц (нужное подчеркнуть)

(Перечень прилагаемых документов)

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

На обработку предоставленных персональных данных согласен(на).

Настоящее согласие действует в течение пяти лет со дня подписания заявления. По истечению срока действия согласия мои персональные данные подлежат уничтожению.

За достоверность предоставленных документов и содержащихся в них сведений несу ответственность.

__________________

(подпись заявителя)

Документы приняты «_____»______________20___г.

под №______

Специалист администрации сельсовета ___________________________

                                                               (расшифровка фамилии)

Документы приняты:

в многофункциональном центре предоставления государственных и муниципальных услуг (МФЦ):

«____» ______________ 20__г.                                    Регистрационный № ________

Специалист МФЦ ______________ _________________________

(подпись) (расшифровка фамилии)

в администрации сельсовета:

«____» ______________ 20__г.                                    Регистрационный № ________

(дата получена документов из МФЦ –

при обращении гражданина в МФЦ)

Специалист администрации сельсовета ____________ _______________________

(подпись) (расшифровка фамилии)

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление и документы для постановки на учет граждан, испытывающих потребность в древесине для собственных нужд приняты от ___________________________________

«____» ________20____г.

Регистрационный № ______        Специалист ____________________________